İGU ALPEREN • DİJİTAL İSG ARACI

EK-2 Muayene Formu Oluşturucu

İşe Giriş / Periyodik Muayene Formunu dijital olarak doldurun. Firma logosu ve personel fotoğrafı isteğe bağlıdır. Firma logosunu isterseniz PDF çıktısında soluk filigran olarak da kullanabilirsiniz.

Firma Logosu

🏢

Firma Logosu

Firma Logosu Ekle

PDF çıktısında firma logosunu soluk filigran olarak kullan

Firma logosu zorunlu değildir. JPG veya PNG kullanabilirsiniz. Logo PDF çıktısında sol üst köşede gösterilir.

İşyerinin / İşverenin Bilgileri

Unvanı

SGK Sicil No.

Adresi

Tel ve Faks

E-Posta

Çalışanın / İşe Girenin Bilgileri

Adı ve Soyadı

T.C. Kimlik No

Doğum Yeri ve Tarihi

Cinsiyeti

Eğitim Durumu

Medeni Durumu

Çocuk Sayısı

Ev Adresi

Tel No.

Mesleği / Meslek Dalı

Çalıştığı Bölüm

Yaptığı İş

Daha Önce Çalıştığı Yerler

Özgeçmiş / Soygeçmiş

Kan Grubu

Konjenital / Kronik Hastalık

Tetanoz

Hepatit

Diğer Bağışıklama

Anne

Baba

Kardeş

Çocuk

Tıbbi Anamnez

Nihai tıbbi değerlendirme ve çalışma uygunluğu işyeri hekimi tarafından belirlenmelidir.

Yakınma / Hastalık	Hayır / Evet	Açıklama

Diğer Anamnez Soruları

Sigara Kullanımı

Alkol Kullanımı

Fizik Muayene Sonuçları

Göz

Kulak - Burun - Boğaz

Deri

Kardiyovasküler Sistem

Solunum Sistemi

Sindirim Sistemi

Ürogenital Sistem

Kas - İskelet Sistemi

Nörolojik Muayene

Psikiyatrik Muayene

Diğer

TA (mm-Hg)

Nabız (/dk.)

Boy (cm)

Kilo (kg)

Vücut Kitle İndeksi

Laboratuvar Bulguları

Kan

İdrar

Radyolojik Analizler

Odyometre

SFT

Psikolojik Testler

Diğer

Kanaat ve Sonuç

1 - Bedenen ve ruhen çalışmaya elverişli olduğu iş

2 - Şartı ile çalışmaya elverişlidir

Tarih

İşyeri Hekimi Adı Soyadı

Diploma Tarih ve No

Diploma Tescil Tarih ve No

İşyeri Hekimliği Belgesi Tarih ve No

Personel Fotoğrafı (İsteğe Bağlı)

📷

Fotoğraf eklemek zorunlu değildir.

JPG / PNG

Fotoğraf Ekle

Çalışan Beyanı

İşe giriş / periyodik muayene olmayı kabul ettiğimi ve muayene sırasında verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.

Çalışanın Adı Soyadı İmza / Not

PDF Çıktısı

PDF / Yazdır butonuna bastığınızda yalnızca EK-2 formu yeni pencerede açılır. Firma logosu varsa sol üstte gösterilir. Filigran seçeneğini işaretlediyseniz logo arka planda soluk olarak yer alır.