1. Kök Neden Nedir?
Kök neden; olay zincirinin altında bulunan ve ortadan kaldırıldığında benzer olayın tekrar meydana gelme ihtimalini önemli ölçüde azaltan temel nedendir.
Örneğin bir çalışanın koruyucusuz çalışan bir makineye elini kaptırması durumunda “çalışan elini tehlikeli bölgeye soktu” ifadesi doğrudan olayı tarif eder; fakat tek başına kök neden değildir.
- Makine koruyucusu neden yoktu?
- Koruyucu söküldüğünde makine neden çalışabiliyordu?
- Bakım sonrası devreye alma kontrolü yapıldı mı?
- Operatör eğitim aldı mı?
- Tehlikeyi daha önce tespit edecek bir kontrol sistemi var mıydı?
2. Kaza Araştırması Nereden Başlamalı?
Kaza araştırması tahminle değil, mümkün olduğunca doğrulanabilir kanıtlarla başlamalıdır.
- Olay yeri fotoğraf ve videoları
- Kazazede ve şahit ifadeleri
- Makine/ekipman durumu
- İş izinleri ve çalışma yöntemleri
- Risk değerlendirmesi
- Eğitim ve toolbox kayıtları
- Bakım ve kontrol kayıtları
- Vardiya, iş yükü ve organizasyonel koşullar
3. Her Kazada Aynı Yöntem Kullanılır mı?
Hayır. Yöntem; olayın karmaşıklığına, teknik sistemlerin rolüne ve mevcut kanıtın niteliğine göre seçilmelidir.
4. 5 Neden Analizi
5 Neden yöntemi aynı olayın nedenini adım adım derinleştirerek araştırır. “Beş” rakamı mekanik bir zorunluluk değil, yeterli derinliğe ulaşmak için kullanılan bir yaklaşımdır.
Örnek: Çalışan merdivenden düştü → merdiven kaydı → ayakları sabitlenmemişti → çalışma öncesi kontrol yapılmadı → kontrol listesi uygulanmıyordu → standart çalışma prosedürü oluşturulmamıştı.
5. Balık Kılçığı Analizi
Balık Kılçığı (Ishikawa) analizi, bir iş kazasında tek bir neden yerine birden fazla neden grubunun birlikte etkili olabileceği durumlarda kullanışlıdır. Amaç, problemi merkeze alıp olası nedenleri sistematik başlıklar altında toplamaktır.
Yüklediğimiz örnek Excel şablonunda kök neden analizi bölümü hem 5 Neden hem de Balık Kılçığı yaklaşımını destekleyecek şekilde hazırlanmıştır. Balık kılçığı bölümünde nedenler İnsan, Metot, Çevre, Malzeme ve Makine başlıkları altında toplanmakta ve problem ayrı bir alanda tanımlanmaktadır.
Balık Kılçığı Nasıl Uygulanır?
- Önce araştırılan problem veya kazayı net bir cümleyle tanımlayın.
- Olası nedenleri ana kategorilere ayırın.
- Her ana nedenin alt nedenlerini ekipçe sorgulayın.
- Kanıtla desteklenmeyen varsayımları kök neden olarak kabul etmeyin.
- Öne çıkan nedenleri 5 Neden gibi başka bir yöntemle daha da derinleştirin.
- Belirlenen kök nedenleri kalıcı aksiyonlara bağlayın.
| Kategori | Örnek sorgular |
|---|---|
| İnsan | Eğitim, yetkinlik, yorgunluk, davranış, iletişim |
| Makine | Koruyucu, arıza, bakım, alarm, interlock, ergonomi |
| Metot | Prosedür, iş talimatı, iş izni, çalışma sırası |
| Malzeme | Uygunluk, kalite, etiketleme, istifleme, kimyasal özellik |
| Çevre | Zemin, aydınlatma, gürültü, sıcaklık, görüş, saha düzeni |
Balık Kılçığı & 8D Problem Çözme – Excel Şablonu
Genel bilgiler, kaza açıklaması, olay yeri, 8D takım üyeleri, 24 saat içindeki acil aksiyonlar, 5 Neden/Balık Kılçığı kök neden analizi, kalıcı aksiyonlar ve takip-onay alanlarını içeren Excel şablonunu indirebilirsiniz.
Balık Kılçığı Excel Şablonunu İndir ↓6. Hata Ağacı Analizi (FTA)
Özellikle makine, elektrik, otomasyon ve proses güvenliği gibi teknik ilişkilerin önemli olduğu olaylarda, istenmeyen olaydan başlayıp alt koşullara doğru dallanan bir yapı kurulur.
7. Bariyer Analizi
Ana soru şudur: Bu kazayı hangi güvenlik bariyeri durdurmalıydı? Örneğin yüksekte düşmede korkuluk, platform, yaşam hattı, ankraj, iş izin sistemi veya saha gözetimi birer bariyer olabilir.
8. “Çalışanın Dikkatsizliği” Kök Neden midir?
Tek başına çoğu durumda yeterli değildir. Yorgunluk, eğitim, iş yöntemi, mühendislik kontrolleri, gözetim, ergonomi ve organizasyonel baskılar da araştırılmalıdır.
9. Doğrudan Neden, Katkıda Bulunan Neden ve Kök Neden
| Neden türü | Örnek |
|---|---|
| Doğrudan neden | Çalışanın dönen parçaya temas etmesi |
| Katkıda bulunan neden | Makine koruyucusunun bulunmaması |
| Kök neden | Bakım sonrası devreye alma kontrol sisteminin bulunmaması |
10. Kök Neden Analizi Ekiple Yapılmalıdır
İş güvenliği uzmanı, işyeri hekimi, işveren/işveren vekili, çalışan temsilcisi ve olayla ilgili teknik/operasyon sorumlularının katkısı analizin kapsamını güçlendirebilir.
11. Olay Yeri Neden Korunmalıdır?
Kaza sonrasında ekipman ve olay yeri gereksiz biçimde değiştirildiğinde gerçek olay zincirini yeniden kurmak zorlaşır. Fotoğraflar farklı açılardan çekilmeli, ekipmanın ve malzemenin konumu kayıt altına alınmalıdır.
12. Kök Nedenden Aksiyona Geçiş
Her önemli kök neden için mümkünse Aksiyon → Sorumlu → Termin → Tamamlanma → Etkinlik kontrolü zinciri kurulmalıdır.
Zayıf aksiyon: “Çalışanlara dikkatli olmaları söylendi.”
Daha güçlü aksiyon: “Koruyucu açıldığında makinenin çalışmasını engelleyen interlock sistemi kurulacak.”
13. Örnek Kök Neden Analizi Akışı
Sonuç
Kök neden analizi yalnızca geçmişte ne olduğunu açıklayan bir rapor değildir. Doğru uygulandığında benzer bir olayın tekrarını önlemek için organizasyona somut veri ve aksiyon üretir.
Kök Neden Analizi Dokümanları
İş kazası araştırmalarında kullanabileceğiniz örnek Kaza Kök Neden Analiz Raporu Word şablonu ile Balık Kılçığı / 8D kök neden analizi Excel çalışmasını aşağıdan indirebilirsiniz.